济南金力液压机械有限公司

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生命至上 安全发展

一、人员伤亡和事故直接经济损失情况

事故共造成5人、2人受伤。直接经济损失约650万元。

二、原因分析：分析报告（节选）

1.作业人员作业，未将液压升降平台四个支撑打开进行升降作业，导致液压升降平台处于不稳定状态是该事故发生的主要原因。

2.根据产品说明书，该液压升降平台在四个支撑打开的情况下，大额定载荷500公斤。经了解，液压升降平台上7人重量约490公斤，在四个支撑未打开的情况下，已经形成了严重超载，导致液压升降平台发生一定倾斜和位移，平台上载荷产生的倾翻力矩超出此时轮胎工况受力状态下的抗倾翻力矩，致使液压升降平台瞬间侧翻。因此，超载是该事故发生的重要原因。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

作业人员作业，未打开液压升降平台四个支撑进行升降作业；加之液压升降平台上7人形成的超载，液压升降平台刚下降时突然向南侧侧翻倒地导致人员伤亡。

（二）事故间接原因

1.室内装饰施工单位安全管理混乱，文件中项目部全体管理人员未到岗履职，致使施工组织不严密；未按规定开展安全教育和培训工作；未按照要求对作业人员实施技术交底；液压升降平台未通过验收擅自使用；安全检查和隐患排查不到位。

2.监理单位未对工程进行有效监理，对室内装饰施工单位施工备案的项目部全体管理人员未到岗履职的问题未予以制止；对室内装饰施工单位的液压升降平台未能通过验收擅自使用的行为，制止不力；未及时发现和督促施工单位消除事故隐患。

3.总承包单位未履行总承包安全生产管理义务，未与相关单位签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；未专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；项目经理未按要求到岗履职。

4.建设单位未认真履行建设方管理责任，未与总承包单位、施工单位签订安全管理协议；对室内装饰施工单位备案的项目部全体管理人员未到岗履职的问题管理不到位。

5.代建单位未认真履行管理责任，对室内装饰施工单位备案的项目部全体管理人员未到岗履职的问题管理不到位。

6.属地建筑施工监管部门对建筑施工管理不到位，对室内装饰施工单位备案的项目部全体管理人员未到岗履职的问题监管不到位。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议移送机关追究责任的人员

1.张庆东，深圳瑞和公司项目部技工。违反操作规程，未打开液压升降平台四个支撑进行升降作业，导致液压升降平台侧翻，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：因，建议由机关追究其责任。鉴于其在该事故中，不再追究其相关责任。

2.陈卫平，深圳瑞和公司项目部施工现场实际负责人（未持有资格证书）。对施工现场安全管理混乱，施工组织不严密；未按规定开展安全教育和培训工作；未按照要求对作业人员实施技术交底；液压升降平台未通过验收擅自使用；安全检查和隐患排查不到位,对事故发生负有主要责任。

处理建议：因，建议由机关追究其责任。

3.于波，深圳瑞和公司项目部项目经理。作为该项目部安全生产责任人，未到岗履行安全生产管理职责,在事故调查中作，对事故发生负有主要责任。

处理建议：因，建议由机关追究其责任。

4.于振龙，深圳瑞和公司项目部安全员（未持有资格证书）。未能有效履行安全员职责，未按规定对新进员工开展安全教育和培训，对液压升降平台未通过验收擅自使用的违规情况，未予制止；安全检查和隐患排查不到位,对事故发生负有主要责任。

处理建议：因，建议由机关追究其责任。

5.顾云标，建设监理公司南通兴东机场航站区改扩建工程总监理工程师。未按《建设工程监理规范》（GB50319-2013）履行总监理工程师职责，对室内装饰施工单位备案的项目部全体管理人员未到岗履职情况监理不到位；对液压升降平台未能通过验收擅自使用的行为，制止不力；未及时发现和督促施工单位消除事故隐患,对事故发生负有主要责任。

处理建议：因，建议由机关追究其责任。

五、报告全文：2018年9月2日11：00左右，深圳瑞和建筑装饰股份有限公司在南通兴东机场航站区室内装饰施工过程中发生一起液压升降平台侧翻施工人员高处坠落较大事故，造成5人、2人受伤。

事故发生后，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《市政府关于明确生产安全事故调查处理职责的通知》（通政发〔2017〕23号）法律法规规定和文件要求，经南通市授权，南通市牵头成立了市局、城建局、总工会、国资委，市安全生产监察支队，通州区政府等部门和单位人员参加的南通兴东机场航站区改扩建工程“9·2”液压升降平台侧翻高处坠落较大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请南通市监委派员参加事故调查组。事故调查组分设技术组、管理组和综合组，聘请5名组成组参加事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、、分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

南通兴东机场航站区改扩建工程投资额为127248万元，主要建设包括新建航站楼站坪面积8324平方米、站坪连接带面积21774平方米，配套建设站坪排水及消防设施。新建候机楼51974平方米，登机桥11座；新建航站楼高架桥工程12500平方米，配套建设6528平方米的雨棚。新建航管楼3015平方米并改造现塔台，机务场务特种车库4210平方米，供水站311平方米，合建制冷供热站与供电站1126平